Formulaire d’anamnèse
Nom du chien: Date de naissance: Race:
Formulaire d’anamnèse
Vos coordonnées
Nom et prénom : N° tel. :
Adresse : Mail :
Votre vétérinaire (Nom, prénom, coordonnées)
Où et à quel âge avez-vous obtenu votre chien ? (éleveur, animalerie, particulier ?...)
Est-ce un animal : de compagnie – d’utilité – de sport – de travail ?
Est-il castré ? Est-elle stérilisée ? (Date et complications post opératoire éventuelles)
Poids :
Quel type d’alimentation lui donnez-vous ? (si croquettes, précisez la marque)
A-t-il eu des compléments alimentaires durant sa croissance ? (si oui, lesquels, quel dosage et jusqu’à quel âge)
Quelles activités / sports a-t-il pratiqué ? Combien de temps et à quelle fréquence ?
Depuis sa naissance : (précisez les examens et traitements mis en place, et les récidives et séquelles éventuelles)
· A-t-il été atteint d’une maladie ? (diabète, maladie infectieuse)
· A-t-il eu des traumatismes, accidents, fractures, chutes importantes ?
· A-t-il subi des interventions chirurgicales ? lesquelles et pourquoi ?
A-t-il un traitement en cours ? Lequel, pourquoi, depuis combien de temps, y a-t-il un suivi vétérinaire régulier ?
Motif de consultation
Quels sont les symptômes et quand sont-ils présents ?
Quelle en est la fréquence ?
Y a-t-il eu un facteur déclencheur / date d’apparition ?
Observez-vous un retentissement sur la vie quotidienne du chien et ses activités ? Si oui les quelles ?
Etes vous allé consulter un vétérinaire ? (Quels examens ont été réalisés, diagnostic posé et traitement mis en place et son effet ? Les avoir lors de la consultation)
Avez-vous d’autres précisions que vous souhaitez mentionner à son sujet ?
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